Logo Contact Mutuelle
Vous êtes ici > Accueil > à savoir > sécurité sociale

LA SECURITE SOCIALE / L'ASSURANCE MALADIE

Logo Sécurité Sociale

1. LES DEPENSES PRISES EN CHARGE

L'assurance maladie prend en charge :

Dans la plupart des régimes, les caisses maladie gèrent aussi, lorsqu'ils existent les risques :

2. LES MODALITES DE PRISES EN CHARGE

Pour une prise en charge par l'assurance maladie, les soins et produits doivent remplir deux conditions :

L'assurance maladie intervient sur la base de tarifs fixés par convention ou d'autorité. Tout dépassement par rapport à ces tarifs est à la charge de l'assuré ou d'une protection complémentaire.

Tel est le cas notamment pour les médecins qui ont opté pour le secteur conventionnel 2 et qui pratiquent des tarifs supérieurs au tarif conventionnel. L'assurance maladie ne prend pas en charge la totalité de la dépense dans la limite des tarifs servant de base au calcul des prestations. Une participation (ticket modérateur) est laissée à la charge de l'assuré. Elle peut être proportionnelle ou forfaitaire et varier selon les catégories de prestations.
Toutefois, cette participation est limitée ou supprimée pour les soins les plus coûteux notamment en cas d'hospitalisation ou lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulière coûteuse. Cette participation ne doit pas être confondue avec le forfait journalier exigé en cas de séjour en établissement non pris en charge par l'assurance maladie.

En principe, l'assuré est tenu de faire l'avance des frais, la sécurité sociale remboursant ensuite à l'assuré. Toutefois, il existe de nombreuses conventions de " tiers-payant " prévoyant le paiement direct pour la caisse au prestataire de service.


Haut de page

3. LES BÉNÉFICIAIRES

L'assurance maladie reste marquée par son histoire et le régime dont dépend un assuré dépend de son activité professionnelle présente ou passée Toutefois, pour les personnes ne remplissant pas les conditions d'affiliation à un régime sur la base professionnelle mais résidant en France depuis au moins trois mois en situation régulière, il existe une couverture maladie universelle (voir IV).

L'assuré ouvre droit aux prestations en nature de l'assurance maladie et maternité à :

4. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (CMU)

La loi du 27 juillet portant création d'une couverture maladie universelle met en place à compter du 01 janvier 2000 deux droits fondamentaux pour l'accès aux soins :

Le premier volet, pour la Couverture de base, améliore l'accès aux soins de personnes en situation de grande exclusion, mais aussi de nombreuses personnes momentanément ou durablement dépourvues de droit à l'assurance-maladie.

Il simplifie également nombre de situations, en posant le principe de la continuité des droits : une caisse ne pourra cesser de verser les prestations que si une autre caisse prend le relais à un autre titre ou si l'assuré quitte le territoire national.

La loi sur la CMU prévoit pour les personnes affiliées à l'assurance personnelle qui est supprimée une affiliation au régime général sur critère de résidence. Seuls les assurés dont les revenus fiscaux dépassent un seuil, paieront une cotisation, calculée sur les revenus excédant ce seuil.

Le second volet, la création d'une couverture complémentaire gratuite, au titre de la solidarité nationale, s'ajoute à la prise en charge des soins par l'assurance maladie. Cette réforme touche les 10 % les plus défavorisés de la population, répondant à des critères de ressources et de résidence.


Haut de page

Logo des compagnies d'assurances partenaires en mutuelle santé


Sarl Contact-Mutuelle RCS 511394348 / N° Orias: 09049361 / Nous contacter / Plan du site

Les informations recueillies dans ce formulaire sont nécessaires pour traiter votre demande. Conformément à la loi du 06/01/1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification sur ces informations. Pour exercer ce droit, reportez-vous à la rubrique mentions légales disponible sur le site contact-mutuelle.fr