Lexique
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Année d’adhésion
Période d’un an qui sépare deux dates anniversaires de la prise d’effet des garanties. Le point de départ de cette période est la date d’effet de l’adhésion portée au Certificat d’adhésion pour chaque Assuré.
Assurance maladie
L’assurance maladie fournit une couverture pour les soins médicaux et de santé. L’assurance maladie garantit à l’assuré le remboursement d’une partie de ses frais médicaux et de santé.
Assuré
L’Adhérent et éventuellement son Conjoint et leurs enfants, ayant droit aux prestations en nature d’un régime d’Assurance maladie Obligatoire français, admis à l’assurance. Ils sont alors inscrits au Certificat d’adhésion.
B
Base de Remboursement
Tarif de base déterminé par l’Assurance Maladie Française comme référence pour le calcul des remboursements (le montant remboursé par la Sécurité sociale résulte de l’application d’un taux de remboursement sur ce tarif de base).
Ce tarif de base peut selon les actes être désigné par l’Assurance Maladie sous les termes TA, TC, TFR ou TR.
C
Carte vitale
La carte santé vitale est une carte à puce qui contient des données relatives à l’assuré (nom, numéro de Sécurité sociale…). Elle accélère et simplifie vos remboursements grâce à la télétransmission à votre caisse de Sécurité sociale des données concernant vos soins.
Certificat d’adhésion
Document remis à l’Adhérent confirmant l’adhésion au présent contrat et qui précise les garanties souscrites et leurs dates d’effet.
CMU
La CMU est la prise en charge gratuite des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité sociale pour les personnes justifiant de faibles revenus et résidants en France. Elle se compose d’un régime de base et d’une complémentaire santé.
Conjoint
L’époux ou l’épouse de l’Adhérent, non divorcé ni séparé de corps par un jugement définitif, le (a) concubin(e) déclaré(e) ou
le co-signataire d’un Pacte Civil de Solidarité avec l’Adhérent.
D
Délai d’attente / de carence
Période entre la date de début du contrat et le droit aux garanties souscrites. Pendant cette période, vous payez votre cotisation mais n’avez pas droit à la garantie.
F
Forfait journalier
Partie du prix de qui n’est jamais prise en charge par la Sécurité Sociale. Le forfait journalier est en totalité à la charge de l’assuré social. Le montant est fixé par arrêté. Il est de 16 euros par jour au 01/01/2007 et de 12 euros pour le secteur psychiatrique.
Frais réels
Dépense réelle engagée.
R
Régime obligatoire
Le Régime français de Sécurité sociale auquel est affilié l’Assuré.
Résidence
Lieu de situation du logement que l’Adhérent occupe habituellement et effectivement avec sa famille et où se situe le centre de ses intérêts professionnels et matériels.
S
Sécurité sociale
Terme générique utilisé dans les présentes conditions générales pour désigner le régime d’Assurance Maladie auprès duquel l’Assuré est affilié.
T
TA (Tarif dçAutorité)
Base de remboursement de la Sécurité sociale établie entre la Sécurité sociale française et les fédérations des différents praticiens pour un médecin non conventionné.
TC (Tarif de Convention)
Base de remboursement établie entre la Sécurité sociale française (base Métropole) et les fédérations des différents
Praticiens pour un médecin conventionné.
TFR (Tarif Forfaitaire de Responsabilité)
Base de remboursement calculée sur la base d’un tarif de référence applicable à certains médicaments, dont la liste est établit par Arr’té ministériel.
TM (Ticket Modérateur)
Différence entre la Base de remboursement et la part effectivement prise en charge par la Sécurité sociale.
TR (Tarif de Responsabilité)
Cela vise :
- le Tarif Convention si l’on parle de soins réalisés par un praticien conventionné,
- le Tarif d’Autorité si l’on parle de soins réalisés par un praticien non conventionné.
